Stress post-traumatique : symptômes, causes et traitements

Les souvenirs d’un événement traumatisant continuent de hanter votre quotidien des mois après ? Ils peuvent évoquer un trouble de stress post-traumatique (TSPT), surtout s’ils persistent, se répètent ou perturbent la vie quotidienne. Ce trouble psychiatrique peut toucher toute personne, quel que soit son âge ou son contexte de vie. Cet article s’adresse aux personnes qui ont vécu un traumatisme, comme à leurs proches : comment savoir si l’on en souffre ? Quel médecin consulter pour le diagnostic ? Comment en guérir ? L’équipe médicale de Qare fait le point.

Qu’est-ce que le trouble de stress post-traumatique (TSPT) ?

Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) est un trouble psychiatrique qui peut survenir après l’exposition à un événement traumatique : une situation de menace de mort, de blessure grave ou d’atteinte à son intégrité physique, vécue comme victime ou comme témoin, ou l’annonce de la mort violente d’un proche. Les personnes qui en souffrent voient leur mémoire profondément affectée : le souvenir de l’événement resurgit avec la même intensité, ce qui rend très difficile la gestion des émotions liées au traumatisme. Cela génère une peur intense et des pensées envahissantes qui perturbent le quotidien. La HAS regroupe ces troubles sous le terme de syndromes psychotraumatiques.

Le TSPT touche davantage les femmes que les hommes. Selon l’OMS, environ 70 % des personnes vivent au moins un événement potentiellement traumatisant au cours de leur vie, et 5,6 % d’entre elles développent un TSPT ; ce taux atteint 15,3 % chez les personnes exposées à la guerre ou à des conflits violents. Au total, 3,9 % de la population mondiale a eu un TSPT au cours de sa vie. Après les attentats de janvier 2015, 18 % des témoins présentaient un TSPT 6 à 18 mois plus tard, selon l’étude IMPACTS menée avec l’Inserm.

Les personnes atteintes de TSPT revivent involontairement l’événement traumatique à travers des souvenirs intrusifs. Ces reviviscences entretiennent un stress chronique et s’accompagnent d’une détresse émotionnelle importante.

Dans les jours qui suivent un traumatisme, des réactions de stress (choc, angoisse, souvenirs envahissants, troubles du sommeil) sont fréquentes et s’atténuent en général. On parle de TSPT lorsqu’elles persistent au-delà d’un mois. Le trouble peut aussi n’apparaître que plusieurs mois après l’événement, et perturber alors fortement la vie quotidienne.

Le TSPT s’accompagne très souvent d’autres troubles : selon une étude citée par la HAS, près de 80 % des personnes concernées en ont au moins un autre, et plus de la moitié un épisode dépressif. Il peut s’agir de troubles anxieux, comme une anxiété chronique, un trouble anxieux généralisé, de l’anxiété sociale ou un trouble panique, mais aussi d’une consommation excessive d’alcool ou de drogues, et d’idées suicidaires. C’est pour cela qu’un suivi médical est essentiel après un épisode que vous jugez traumatisant, ou si vous constatez plusieurs symptômes.

Les symptômes du stress post-traumatique

Les symptômes psychologiques

Selon la CIM-11 de l’OMS, les manifestations psychologiques du TSPT s’articulent autour de trois axes principaux, qui touchent particulièrement la mémoire et les émotions ; le DSM-5 américain y ajoute un quatrième groupe de symptômes.

• La reviviscence de l’événement : les personnes revivent régulièrement la scène traumatique à travers des flash-backs ou des cauchemars ; ces souvenirs surgissent de manière involontaire, accompagnés du même stress intense que lors du traumatisme initial ;
• L’évitement : pour se protéger de la souffrance liée au trouble, les personnes évitent systématiquement tout ce qui pourrait rappeler l’événement traumatique (lieux, situations, conversations) ;
• L’hypervigilance : un état d’alerte permanent s’installe ; la personne sursaute au moindre bruit, dort mal et a du mal à se concentrer ;
• Les altérations négatives des pensées et de l’humeur, quatrième groupe du DSM-5 : émotions négatives persistantes (peur, colère, honte), culpabilité, sentiment de détachement des autres et perte d’intérêt pour ses activités.

Les symptômes physiques

Le TSPT ne se limite pas aux manifestations psychologiques. Les personnes présentent souvent des symptômes physiques importants liés au stress chronique. La santé globale de la personne est affectée, avec notamment :

• des troubles du sommeil sévères ;
• des tensions musculaires persistantes ;
• des maux de tête fréquents ;
• des problèmes digestifs ;
• une fatigue intense ;
• des palpitations cardiaques ;
• des sueurs excessives.

Ces manifestations physiques traduisent l’état d’alerte permanent dans lequel le traumatisme maintient l’organisme.

Les causes du stress post-traumatique

Les événements traumatiques déclencheurs

Le trouble de stress post-traumatique peut survenir après différents types d’événements traumatisants. La peur et les pensées envahissantes apparaissent à la suite de situations comme :

• des accidents graves (de la route, du travail…) ;
• des agressions physiques ou sexuelles ;
• des catastrophes naturelles ;
• des attentats ;
• des expériences de guerre ;
• des maladies graves ;
• la perte violente d’un proche.

Face à un même événement traumatique, certaines personnes développeront un TSPT tandis que d’autres non. Cette différence s’explique par plusieurs facteurs :

• l’intensité du traumatisme ;
• le contexte de l’événement ;
• les ressources psychologiques individuelles ;
• le soutien social disponible après l’événement ;
• les antécédents de stress post-traumatique.

Les mécanismes neurologiques

Les recherches en neurosciences ont permis de mieux comprendre l’impact du traumatisme sur la mémoire et le cerveau. Les personnes atteintes de TSPT présentent :

• une hyperactivité de l’amygdale, une région du cerveau impliquée dans la mémoire émotionnelle et la peur ;
• une diminution de l’activité de l’hippocampe, une région du cerveau impliquée dans la mémoire, dont le volume apparaît aussi réduit ;
• une perturbation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, qui relie le cerveau aux glandes surrénales et règle la libération de cortisol ;
• des perturbations des circuits émotionnels.

La personne peut avoir des troubles de l’attention et de la concentration. Sa santé globale est affectée par la peur chronique et les pensées anxieuses.

Ces changements neurologiques pourraient expliquer pourquoi les personnes souffrant de trouble de stress post-traumatique ont tant de difficultés à intégrer l’événement traumatique dans leur mémoire autobiographique.

Le diagnostic du stress post-traumatique

Les critères diagnostiques

Le diagnostic du TSPT repose sur plusieurs critères précis :

• l’exposition à un événement traumatique majeur ;
• la présence de symptômes d’intrusion (souvenirs, cauchemars, flash-backs) ;
• des comportements d’évitement ;
• des altérations négatives des pensées et de l’humeur ;
• une hyperréactivité au stress (hypervigilance, sursauts).

Selon le DSM-5, ces symptômes doivent persister plus d’un mois et perturber significativement la vie quotidienne ; la CIM-11 de l’OMS retient une durée d’au moins plusieurs semaines.

Le rôle des professionnels de santé

Le diagnostic peut être posé par un médecin généraliste ou un psychiatre, qui oriente si besoin vers une structure spécialisée dans le psychotraumatisme. Il repose sur :

• un entretien clinique approfondi ;
• l’évaluation des symptômes liés au stress ;
• l’analyse de l’événement traumatique ;
• l’exclusion d’autres troubles possibles.

La personne doit pouvoir exprimer librement ses pensées et ses peurs. Les professionnels de santé évaluent l’ensemble des troubles présents.

Une consultation rapide est recommandée car un diagnostic précoce permet une meilleure prise en charge du trouble.

PC-PTSD-5 : un outil court de dépistage du stress post-traumatique

Le PC-PTSD-5 est un questionnaire court utilisé pour repérer un stress post-traumatique probable, notamment en soins primaires. Il commence par une question sur l’exposition à un événement traumatique. Si la personne rapporte une exposition, 5 questions portent ensuite sur les symptômes ressentis au cours du dernier mois : souvenirs intrusifs ou cauchemars, évitement, hypervigilance, détachement émotionnel, et culpabilité ou sentiment de responsabilité lié à l’événement.

Le PC-PTSD-5 ne permet pas, à lui seul, de poser un diagnostic. Un résultat positif doit conduire à une évaluation complémentaire par un professionnel de santé, idéalement à l’aide d’un entretien clinique structuré ou d’un questionnaire validé plus complet.

Le score correspond au nombre de réponses positives, de 0 à 5. Le centre national américain du PTSD (VA) retient en général un seuil de 4 ; il précise que ce seuil laisse passer de nombreux cas chez les femmes, pour qui un seuil plus bas peut être envisagé. Ce questionnaire américain doit être interprété avec prudence par un professionnel de santé.

Traitements et prise en charge du stress post-traumatique

Les approches psychothérapeutiques

La psychothérapie est le traitement principal du TSPT. Selon la HAS et l’OMS, les psychothérapies centrées sur le traumatisme, TCC et EMDR, sont les traitements de choix pour surmonter le traumatisme ; elles comptent habituellement 15 à 20 séances, à raison d’une ou deux par semaine. L’objectif est d’aider la personne à reprendre le contrôle de ses pensées, à réduire la peur et les troubles associés, et à retrouver une meilleure santé mentale.

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) centrée sur le traumatisme aide à modifier les pensées et les comportements liés au trouble. Les personnes apprennent progressivement à gérer leur stress et à confronter leurs souvenirs traumatiques, en sécurité, avec l’aide du thérapeute.

L’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) utilise des mouvements oculaires pendant que la personne se remémore l’événement traumatique, permettant un nouveau traitement de la mémoire traumatique. Elle est contre-indiquée en cas de trouble psychotique.

Selon la HAS, les techniques d’hypnose peuvent aussi être bénéfiques sur certains symptômes, comme les douleurs, l’anxiété ou les cauchemars.

Les traitements médicamenteux

Un traitement médicamenteux n’est pas systématique et ne constitue pas le traitement de première intention. Il peut être proposé dans certains cas, en particulier dans les formes chroniques ou en présence de symptômes dépressifs importants, toujours après évaluation médicale :

• des antidépresseurs de la famille des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : en France, la paroxétine et la sertraline ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication ; le traitement est évalué après 12 semaines et, s’il est efficace, poursuivi en général un an ;
• des anxiolytiques de la famille des benzodiazépines, seulement de façon temporaire : ils ne traitent pas le TSPT, sont déconseillés dans le mois qui suit un traumatisme et, s’ils sont prescrits pour une anxiété sévère, c’est pour 12 semaines au maximum, arrêt progressif compris.

La prescription est adaptée selon l’intensité des symptômes et du trouble.

La prévention et l’accompagnement

Les mesures préventives

On ne peut pas toujours prévenir les événements traumatiques, mais certaines mesures peuvent réduire le risque de développer un TSPT :

• des premiers secours psychologiques dans les heures et les jours qui suivent l’événement : écouter sans forcer la parole, répondre aux besoins de base, rassurer et mobiliser les proches ;
• lors d’un événement collectif (attentat, catastrophe, accident), l’intervention des cellules d’urgence médico-psychologique (CUMP), déclenchées par le Samu ;
• le maintien des liens sociaux ;
• des techniques de gestion du stress, en demandant l’avis du professionnel qui vous suit avant de pratiquer la relaxation ;
• une hygiène de vie équilibrée : horaires réguliers, activité physique, sommeil, et pas d’alcool ni de drogues pour « tenir ».

Ce qui aide, c’est un soutien adapté : selon la HAS, les personnes qui bénéficient d’une prise en charge globale immédiate souffrent deux fois moins de TSPT six mois après. En revanche, le débriefing psychologique systématique, qui consiste à faire raconter l’événement en détail peu après, n’a pas montré de bénéfice pour prévenir le TSPT et peut même être néfaste.

Le rôle de l’entourage

L’entourage joue un rôle essentiel. Le TSPT pèse lourdement sur le quotidien : les relations deviennent souvent compliquées, dans le couple, en famille, avec les amis ou au travail, et le sentiment d’isolement qu’il provoque peut freiner la demande de soins. Le soutien des proches a un rôle protecteur. Pour aider une personne atteinte de TSPT, il est utile de :

• offrir une écoute bienveillante, sans forcer la personne à parler ;
• respecter son rythme de récupération ;
• encourager le suivi thérapeutique ;
• maintenir un environnement stable ;
• comprendre l’impact du traumatisme, sans minimiser ce que la personne ressent.

Où trouver de l’aide après un traumatisme ?

Le traumatisme peut laisser des traces durables, mais il n’est jamais trop tard pour demander de l’aide : les soins restent efficaces. Plusieurs ressources peuvent vous aider :

• votre médecin traitant, qui peut évaluer vos symptômes et vous orienter ;
• les centres régionaux du psychotraumatisme (CRP), consultations hospitalières pour enfants et adultes, que vous pouvez trouver sur le site du CN2R, le Centre national de ressources et de résilience ;
• le 116 006, numéro d’aide aux victimes de France Victimes, gratuit et joignable 7 j/7 ;
• le 15 (Samu) en cas d’urgence et, en cas d’idées suicidaires, le 3114, numéro national de prévention du suicide, gratuit et joignable 24 h/24 et 7 j/7.

Bon à savoir : un TSPT consécutif à un événement survenu au travail, comme une agression ou un braquage, peut être pris en charge au titre de l’accident du travail ; les soins liés à l’accident sont alors remboursés à 100 %, dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie.

Stress post-traumatique : consulter en téléconsultation

Vous pouvez parler de ce que vous vivez depuis le traumatisme à un médecin généraliste ou à un psychiatre en vidéo, par exemple sur Qare, depuis chez vous. Le médecin fait le point avec vous, recherche si besoin une autre cause à vos symptômes, vous oriente, le cas échéant, vers une psychothérapie et peut, si nécessaire, vous prescrire un traitement. En France, une prescription en ligne doit reposer sur un échange direct avec le médecin, en vidéo ou par téléphone, et non sur un simple questionnaire.

Une téléconsultation avec un médecin généraliste de secteur 1 coûte 25 € ; avec un psychiatre de secteur 1, 50,20 € pour les patients de plus de 25 ans. Elles sont remboursées à 70 %, moins la participation forfaitaire de 2 €, dans le respect du parcours de soins (l’accès direct au psychiatre est possible entre 16 et 25 ans si vous avez déclaré un médecin traitant).

Pour une souffrance psychique d’intensité légère à modérée, les séances chez un psychologue partenaire de Mon soutien psy sont aussi remboursées à 60 %, dans la limite de 12 séances par année civile ; la première a lieu au cabinet, puis le suivi peut se faire en vidéo.