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Comment planifier ses journées quand des crampes abdominales intenses et une fatigue écrasante peuvent survenir à tout moment, rendant le quotidien incertain ? Ce dossier médical complet fait le point sur la maladie crohn, une pathologie inflammatoire chronique où le système immunitaire attaque la paroi digestive, de la bouche à l’anus. Nous détaillons ici les symptômes digestifs à surveiller, les facteurs de risques aggravants comme le tabac, et les stratégies de soins validées pour espacer les crises et préserver la qualité de vie.

1. Comprendre la maladie de Crohn : bien plus qu’un mal de ventre
2. Les manifestations de la maladie : symptômes digestifs et autres
3. À l’origine de la maladie : causes et facteurs de risque
4. Le diagnostic : un parcours parfois long
5. Les stratégies de traitement : gérer les poussées et maintenir la rémission
6. Complications et signes d’alerte : quand consulter en urgence ?
7. Vivre avec la maladie de Crohn au quotidien
8. La recherche avance : les pistes pour demain

Comprendre la maladie de Crohn : bien plus qu’un mal de ventre

Une inflammation chronique et capricieuse

Imaginez le tube digestif comme une frontière que le système immunitaire attaque par erreur. C’est exactement le mécanisme de la maladie de Crohn, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). Il est primordial de rappeler que cette pathologie n’est pas contagieuse.

C’est une affection qui s’installe à vie, car aucune guérison définitive n’existe aujourd’hui. En France, elle est classée parmi les Affections de Longue Durée (ALD). Le suivi médical devient alors un partenaire indispensable du quotidien.

Concrètement, la paroi du tube digestif s’enflamme et s’épaissit de manière anormale. Des lésions peuvent apparaître, comme des ulcères profonds ou parfois des fissures. Cela perturbe considérablement la fonction digestive habituelle.

L’évolution par poussées et rémissions

Le rythme de cette pathologie est binaire : une alternance de poussées inflammatoires actives et de phases de rémission. Durant ces périodes d’accalmie, les symptômes s’estompent souvent totalement.

La maladie de Crohn est imprévisible. Les périodes de calme peuvent durer quelques semaines comme plusieurs années, rendant le quotidien parfois difficile à planifier pour les patients.

L’objectif principal des traitements actuels est de maîtriser rapidement ces poussées douloureuses. On cherche surtout à prolonger au maximum les phases de rémission pour préserver la qualité de vie.

Où se loge l’inflammation ?

L’inflammation peut frapper n’importe quelle zone, de la bouche à l’anus, sans distinction. Elle agit souvent de manière segmentaire, laissant des zones saines intercalées entre les tissus malades.

Selon les données de l’Inserm, certaines localisations sont plus fréquentes. L’intestin grêle et le côlon restent les cibles privilégiées.

Les statistiques révèlent une répartition assez équilibrée : un tiers des cas touche l’iléon (la fin du grêle). Un autre tiers concerne spécifiquement le côlon. Le dernier tiers combine malheureusement une atteinte des deux segments.

Les manifestations de la maladie : symptômes digestifs et autres

Les signes digestifs au premier plan

Les symptômes varient radicalement selon l’endroit où l’inflammation frappe et sa violence. C’est ce caractère changeant et imprévisible qui provoque malheureusement un retard de diagnostic chez de nombreux patients.

Voici les signaux d’alerte les plus fréquents à surveiller :

• Douleurs abdominales : des crampes intenses, dont la localisation précise aide souvent le médecin à situer l’atteinte.
• Diarrhée chronique : c’est un signe majeur, s’accompagnant parfois de glaires ou de sang dans les selles.
• Lésions anales : l’apparition de fissures ou fistules constitue parfois le tout premier signal révélateur de la maladie.

Tout dépend de la zone ciblée. Si le côlon est touché, on observe souvent des diarrhées sanglantes. Une atteinte de l’iléon provoque des douleurs en bas à droite (mimant une appendicite) et des nausées. Enfin, l’œsophage irrité cause des brûlures d’estomac.

Quand la maladie se voit ailleurs que dans le ventre

Ce que beaucoup ignorent, c’est que l’inflammation ne se cantonne pas toujours au tube digestif. On parle de manifestations extra-intestinales, une réalité clinique qui concerne un tiers des malades.

Concrètement, cela peut se traduire par des douleurs articulaires (arthrite), des réactions cutanées spécifiques comme l’érythème noueux, ou une inflammation douloureuse de l’œil, appelée uvéite.

Le piège ? Ces signes surviennent parfois bien avant les troubles digestifs, ce qui complique lourdement le diagnostic initial pour les médecins généralistes.

Les conséquences générales sur l’organisme

Au-delà de la douleur locale, c’est l’état général qui s’effondre lors des poussées. Une fatigue intense (asthénie) écrase souvent les patients, un symptôme trop souvent minimisé. Elle s’accompagne fréquemment d’une perte d’appétit et d’une perte de poids involontaire.

Pourquoi cet épuisement ? C’est la double peine : l’organisme absorbe mal les nutriments essentiels tout en brûlant son énergie à combattre l’inflammation.

Enfin, le risque d’anémie par carence en fer est très élevé, aggravé par la malabsorption et les saignements digestifs chroniques.

À l’origine de la maladie : causes et facteurs de risque

Comprendre les symptômes est une chose, mais beaucoup se demandent : d’où vient cette maladie ? La science n’a pas encore toutes les réponses, mais plusieurs pistes se dessinent.

Un cocktail complexe de plusieurs facteurs

Soyons clairs : il n’existe pas une cause unique et isolée. La maladie de Crohn résulte d’une interaction complexe et malheureuse entre une prédisposition génétique, des facteurs environnementaux et une réponse anormale du système immunitaire.

C’est une réalité de santé publique majeure : une information du gouvernement souligne que près de 300 000 personnes sont concernées par les MICI.

Le diagnostic tombe d’ailleurs souvent chez l’adulte jeune, typiquement entre 20 et 30 ans, bouleversant le quotidien en pleine construction.

La piste génétique et immunitaire

La prédisposition familiale est une réalité statistique : le risque grimpe nettement si un parent proche est touché. On note aussi une surreprésentation marquée dans certaines populations, comme la communauté juive ashkénaze.

Si l’on regarde sous le microscope, le gène NOD2/CARD15 apparaît comme le principal facteur de susceptibilité identifié à ce jour. Concrètement, des mutations sur ce gène spécifique multiplient les probabilités de développer la maladie.

Le lien est direct : ces gènes régulent la réponse immunitaire face aux bactéries de l’intestin. Un dysfonctionnement à ce niveau entraîne une réaction inflammatoire exagérée et chronique.

Le rôle clé de l’environnement et du microbiote

L’explosion des cas dans les pays industrialisés ne doit rien au hasard. L’hypothèse hygiéniste et nos changements radicaux de mode de vie sont pointés du doigt.

Tout se joue souvent au niveau du microbiote intestinal. On observe une dysbiose : c’est un déséquilibre profond entre les « bonnes » bactéries protectrices et les « mauvaises ».

La recherche a notamment identifié un déficit de la bactérie Faecalibacterium prausnitzii. Ses propriétés anti-inflammatoires sont pourtant essentielles, comme le confirme un communiqué Inserm.

Le tabac : l’ennemi public numéro un

Le constat est sans appel : le tabagisme reste le principal facteur de risque environnemental sur lequel on peut agir. Il ne se contente pas d’augmenter le risque, il aggrave l’évolution de la pathologie.

Les fumeurs subissent des poussées plus fréquentes et plus sévères, une moindre efficacité des traitements et un recours accru à la chirurgie. L’arrêt du tabac n’est pas une option, c’est un soin.

Le diagnostic : un parcours parfois long

Face à ces symptômes et ces facteurs de risque, comment les médecins parviennent-ils à poser un diagnostic de certitude ? C’est un processus d’enquête qui combine plusieurs examens.

Les premiers indices : examen clinique et biologie

Le parcours débute par un interrogatoire précis sur les symptômes, leur ancienneté et les antécédents familiaux. L’examen clinique recherche ensuite des sensibilités abdominales ou une masse palpable.

La prise de sang est une étape clé. Elle ne diagnostique pas la maladie mais révèle un syndrome inflammatoire (via la protéine C-réactive ou CRP) et une possible anémie.

Le dosage de la calprotectine fécale est aussi demandé. C’est un marqueur très fiable de l’inflammation intestinale, qui permet de distinguer une MICI d’un simple trouble fonctionnel.

L’imagerie pour voir l’inflammation

Mais pour confirmer le diagnostic de la maladie crohn, il faut visualiser les lésions. C’est le rôle central de l’endoscopie.

L’iléo-coloscopie reste l’examen de référence. Il permet d’explorer le côlon et la fin de l’intestin grêle, de voir les ulcères et de réaliser des biopsies (prélèvements de tissu).

• Vidéo-capsule endoscopique : une gélule à avaler qui filme l’intestin grêle, une zone difficile d’accès autrement.
• Entéro-IRM ou entéroscanner : des examens d’imagerie non invasifs pour visualiser l’ensemble de l’intestin grêle et les éventuelles complications.

La confirmation par l’analyse des biopsies

Les biopsies sont déterminantes. C’est leur analyse au microscope (examen anatomopathologique) qui apporte la preuve finale et écarte d’autres pistes comme la tuberculose.

L’analyse recherche des signes spécifiques de l’inflammation, comme le granulome épithélioïde. C’est cet élément qui permet souvent de la différencier de sa « cousine », la rectocolite hémorragique.

Les stratégies de traitement : gérer les poussées et maintenir la rémission

Une fois le diagnostic de maladie de Crohn posé, la question centrale devient : que peut-on faire ? L’arsenal thérapeutique est aujourd’hui bien fourni, même s’il ne permet pas de guérir la maladie.

Les deux grands objectifs thérapeutiques

Soyons transparents : le but n’est pas la guérison définitive, mais le contrôle. Les traitements visent à contrôler l’inflammation pour vous permettre de retrouver une qualité de vie normale.

L’objectif est double : éteindre l’incendie lors d’une poussée, puis empêcher que de nouveaux feux ne se déclarent. C’est la différence entre traitement d’attaque et traitement d’entretien.

Nous visons désormais la cicatrisation muqueuse (réparation de la paroi). Le but n’est pas juste de faire taire les symptômes, mais de réparer la paroi intestinale pour prévenir les complications.

L’arsenal thérapeutique en détail

Voici une synthèse des options que nous utilisons au quotidien. Le choix de la molécule dépend toujours de la sévérité de l’atteinte et de votre réponse aux traitements précédents.

Comparatif des approches thérapeutiques dans la maladie de Crohn

Objectif	Classe de médicaments	Exemples et Rôle	Notes importantes
Contrôler rapidement l’inflammation aiguë	Corticoïdes	Prednisone, Budésonide. Action anti-inflammatoire puissante et rapide.	Traitement de courte durée à cause des effets secondaires. Ne prévient pas les rechutes.
Maintenir la rémission et prévenir les poussées	Immunosuppresseurs	Azathioprine, Méthotrexate. Modulent la réponse immunitaire pour éviter qu’elle ne s’emballe.	Efficacité à long terme. Nécessite une surveillance médicale régulière.
Pour les formes modérées à sévères, ou en cas d’échec des autres traitements	Biothérapies (Anti-TNFα et autres)	Infliximab, Adalimumab, Ustekinumab. Ciblent très spécifiquement des molécules de l’inflammation.	Très efficaces pour la cicatrisation muqueuse. Administrés par perfusion ou injection.
Compenser la dénutrition, mettre l’intestin au repos	Nutrition entérale exclusive	Boissons nutritives par sonde ou par voie orale.	Souvent utilisé chez l’enfant pour induire une rémission sans corticoïdes.

La place de la chirurgie

La chirurgie n’est pas un traitement de première intention. Elle intervient en cas de complication (sténose, fistule, perforation) ou d’échec des traitements médicaux, concernant environ 80 % des patients au cours de leur vie.

L’opération consiste à retirer la partie de l’intestin la plus malade (résection intestinale). malheureusement pas une solution de guérison miracle, car la maladie peut récidiver sur une autre zone saine.

Complications et signes d’alerte : quand consulter en urgence ?

Si les traitements permettent de bien contrôler la maladie dans la majorité des cas, il faut rester vigilant face à certaines complications qui peuvent être sérieuses.

Les complications locales de l’inflammation

L’inflammation chronique finit par abîmer durablement la paroi intestinale. C’est cette usure profonde qui constitue le terreau des complications majeures.

La sténose est un rétrécissement de l’intestin dû à une cicatrisation fibreuse. Comme un tuyau entartré, le passage se réduit, bloquant les aliments et risquant de provoquer une occlusion.

La fistule est un canal anormal, un « tunnel » qui se forme entre l’intestin et un autre organe (peau, vessie, vagin) ou un autre segment digestif, créant une communication pathologique.

Les signes qui doivent alerter immédiatement

Une question revient souvent : quand faut-il aller aux urgences ? Savoir repérer les signaux de danger peut tout changer.

Voici les drapeaux rouges qui nécessitent une réaction rapide :

• Une douleur abdominale brutale et insupportable, avec un ventre dur « de bois » (signe de perforation).
• Un arrêt complet des matières et des gaz, avec vomissements (signe d’occlusion intestinale).
• Une fièvre élevée (>38,5°C) persistante, surtout avec frissons.
• Une hémorragie digestive importante (sang rouge vif abondant dans les selles).

Au moindre doute face à ces signes, n’hésitez pas : contactez le SAMU (15) ou rendez-vous aux urgences. Mieux vaut une vérification inutile qu’une prise en charge tardive.

Le risque à long terme de cancer colorectal

Soyons pragmatiques : l’inflammation chronique du côlon augmente le risque de développer un cancer colorectal sur le long terme. C’est une réalité médicale à surveiller.

Ce risque justifie une surveillance régulière par coloscopie, généralement après 8 à 10 ans d’évolution. L’objectif est de dépister d’éventuelles lésions précancéreuses avant qu’elles ne deviennent problématiques.

Vivre avec la maladie de Crohn au quotidien

Au-delà des traitements et des examens, cette pathologie s’invite dans l’intimité, la famille et l’assiette. Voici comment gérer ces situations concrètes sans subir la maladie.

Grossesse et maladie de Crohn : ce qu’il faut savoir

Avoir un projet d’enfant est tout à fait possible et je l’encourage souvent au cabinet. Rassurez-vous, la fertilité reste généralement normale en dehors des poussées inflammatoires. C’est une excellente nouvelle pour les futurs parents.

La règle d’or est de planifier la grossesse pendant une période de rémission stable, idéalement depuis trois à six mois. Une maladie active au moment de la conception augmente malheureusement les risques de complications pour la mère et le bébé.

Je ne le répéterai jamais assez : un suivi conjoint par le gastro-entérologue et le gynécologue est indispensable pour sécuriser ce parcours.

La maladie chez l’enfant et l’adolescent

On oublie souvent que 15% des cas de MICI sont diagnostiqués avant l’âge de 18 ans. Les symptômes digestifs restent similaires à ceux de l’adulte, mais l’impact psychologique est souvent plus lourd à cet âge.

Ma vigilance se porte immédiatement sur le risque de retard de croissance et de puberté. La maladie peut littéralement freiner le développement normal de l’enfant si l’inflammation n’est pas strictement contrôlée. C’est une course contre la montre pour leur taille adulte.

C’est pourquoi j’insiste sur l’importance du soutien nutritionnel, qui passe parfois par une alimentation par sonde la nuit pour assurer une bonne croissance.

Alimentation, fatigue et soutien psychologique

Soyons clairs sur le rôle de l’alimentation : aucun régime miracle ne guérit la maladie crohn. En dehors des poussées, je recommande une alimentation variée ; en période de crise, un régime pauvre en fibres soulage mécaniquement les symptômes digestifs.

La gestion de la fatigue chronique est un autre combat quotidien. C’est un vrai symptôme invalidant qui nécessite d’adapter son rythme de vie, sans culpabilité. Écoutez votre corps.

Enfin, ne sous-estimez jamais l’importance du soutien moral. Vivre avec une maladie chronique est un défi lourd ; le soutien psychologique et les associations comme l’afa Crohn RCH France sont des ressources précieuses.

La recherche avance : les pistes pour demain

Bien que la maladie soit encore incurable, la recherche est très active et ouvre des perspectives encourageantes pour les années à venir.

Mieux comprendre pour mieux cibler

La recherche continue de décortiquer les mécanismes génétiques et immunitaires complexes. L’objectif est de développer une médecine personnalisée, capable de s’adapter spécifiquement à la biologie de chaque patient.

Une piste sérieuse concerne la susceptibilité au froid via la protéine NLRP12, qui pourrait expliquer le gradient Nord-Sud de la `maladie crohn`. C’est ce que suggèrent les travaux du CNRS.

Il faut aussi comprendre pourquoi environ 40 % des patients ne répondent pas aux thérapies actuelles. Résoudre cette énigme est une priorité absolue pour sortir de l’impasse thérapeutique.

Le microbiote au cœur des nouvelles stratégies

Le microbiote est sans doute l’une des pistes les plus prometteuses actuellement. L’idée centrale est de le « réparer » pour calmer l’inflammation à la source, plutôt que de simplement masquer les symptômes.

On parle beaucoup de la transplantation de microbiote fécal, une approche qui reste en cours d’évaluation rigoureuse. En parallèle, le développement de probiotiques de nouvelle génération pourrait bientôt changer la donne pour les malades.

Citons enfin la piste de la phagothérapie, qui utilise des virus (bactériophages) pour cibler spécifiquement les mauvaises bactéries comme les E. coli adhérentes-invasives (AIEC), selon l’Institut Pasteur.

De nouvelles molécules thérapeutiques

Heureusement, l’arsenal des biothérapies continue de s’enrichir pour offrir plus d’options. De nouvelles molécules (les « petites molécules » ou inhibiteurs de JAK) arrivent sur le marché, avec l’avantage majeur de pouvoir être prises par voie orale.

L’avenir est probablement à la combinaison de traitements et à une stratégie adaptée à chaque profil de patient. Cela permettra un contrôle de plus en plus fin de la maladie et une meilleure protection des intestins.

Bien que la maladie de Crohn soit une affection chronique, les traitements actuels permettent de contrôler l’inflammation et de prolonger les rémissions. L’objectif prioritaire reste le maintien d’une qualité de vie satisfaisante. Avec un suivi médical rigoureux, il est aujourd’hui possible de mener une vie active et épanouie malgré la maladie.

FAQ

Quels sont les premiers signes qui doivent alerter sur une potentielle maladie de Crohn ?

Les manifestations varient d’une personne à l’autre, mais le tableau clinique classique associe souvent trois éléments : une diarrhée chronique (qui dure depuis plus de 3 ou 4 semaines), des douleurs abdominales intenses (souvent localisées en bas à droite du ventre, au niveau de l’iléon) et une perte de poids inexpliquée. Ces signes digestifs s’accompagnent fréquemment d’une fatigue profonde, qui est un symptôme à part entière.

Il est important de noter que la maladie se déclare souvent chez l’adulte jeune, entre 20 et 30 ans. Si vous observez ces symptômes de manière persistante, il est crucial de consulter un médecin pour réaliser un bilan, incluant souvent un dosage de la calprotectine fécale (un marqueur de l’inflammation intestinale) pour orienter le diagnostic.

Quelles sont les causes exactes du déclenchement de la maladie ?

À ce jour, on ne parle pas d’une cause unique, mais d’un «  »cocktail » de facteurs. La recherche a identifié une prédisposition génétique, notamment via des mutations du gène NOD2 qui régule la réponse immunitaire. Cependant, la génétique ne fait pas tout : l’environnement joue un rôle clé. Le tabagisme est le facteur de risque le plus avéré, aggravant considérablement la maladie.

Un autre élément central est le microbiote intestinal (la flore bactérienne). On observe chez les patients une dysbiose, c’est-à-dire un déséquilibre avec une diminution de certaines « bonnes » bactéries comme Faecalibacterium prausnitzii, connues pour leurs propriétés anti-inflammatoires. C’est cette interaction complexe entre gènes, environnement et système immunitaire qui déclenche l’inflammation.

Peut-on guérir définitivement de la maladie de Crohn ?

Pour être tout à fait transparente : non, on ne guérit pas encore de la maladie de Crohn au sens où l’on guérit d’une infection. C’est une maladie chronique qui accompagne le patient toute sa vie. Elle est d’ailleurs reconnue comme une Affection de Longue Durée (ALD).

Cependant, l’objectif des traitements actuels est d’obtenir une rémission durable. C’est ce qu’on appelle la « cicatrisation muqueuse » : faire disparaître les symptômes et l’inflammation visible à l’endoscopie pour permettre au patient de mener une vie normale. On cherche à « endormir » la maladie le plus longtemps possible.

Est-ce que la maladie de Crohn est une maladie grave ?

La sévérité de la maladie est extrêmement variable d’un patient à l’autre. Certaines personnes auront des formes légères avec peu de poussées, tandis que d’autres subiront des formes plus agressives nécessitant des traitements lourds ou de la chirurgie. La gravité potentielle réside dans les complications possibles : sténoses (rétrécissement de l’intestin), fistules ou abcès.

C’est pourquoi une prise en charge précoce et un suivi régulier sont indispensables. Avec les traitements modernes, notamment les biothérapies, on parvient aujourd’hui à limiter ces formes graves et à préserver la qualité de vie de la majorité des patients.

Peut-on avoir une espérance de vie normale avec la maladie de Crohn ?

Absolument. Le risque principal à long terme est une légère augmentation du risque de cancer colorectal, liée à l’inflammation chronique du côlon.

Pour contrer ce risque, une surveillance par coloscopie est mise en place généralement après 8 à 10 ans d’évolution de la maladie. Ce suivi rigoureux permet de détecter et traiter d’éventuelles lésions précocement, garantissant ainsi de « vivre vieux » avec la maladie.

Quels signes nécessitent une consultation aux urgences ?

Bien que la maladie se gère au quotidien, certaines situations imposent une réaction immédiate. Il faut se rendre aux urgences ou appeler le 15 en cas de douleur abdominale brutale et insupportable (signe possible de perforation), d’arrêt complet des gaz et des selles avec vomissements (signe d’occlusion intestinale), ou de fièvre élevée accompagnée de frissons.

De même, des saignements très abondants (hémorragie digestive) nécessitent une prise en charge urgente. Mon conseil : n’attendez pas que la douleur devienne ingérable. En cas de doute face à un symptôme inhabituel ou violent, l’avis médical est impératif.

Peut-on sentir une odeur particulière liée à la maladie de Crohn ?

Il n’y a pas d’odeur corporelle spécifique à la maladie de Crohn. Cependant, lors des poussées, les selles peuvent être particulièrement malodorantes. Cela s’explique par la malabsorption des graisses et des nutriments due à l’inflammation de l’intestin grêle, ou parfois par une infection surajoutée (comme une bactérie Clostridioides difficile).

C’est un symptôme souvent gênant pour les patients, mais qui est purement physiologique. Si ce changement d’odeur est soudain, il est utile de le signaler à son gastro-entérologue car il peut indiquer une modification de l’activité de la maladie ou du microbiote.

Sources utilisées pour la rédaction de l’article :

• GETAID (Groupe d’Études Thérapeutiques des Affections Inflammatoires du tube Digestif), Recommandations françaises pour la prise en charge de la maladie de Crohn, https://www.getaid.org/recommandations/recommandations-francaises-pour-la-prise-en-charge-de-la-maladie-de-crohn, avril 2024
• Wils P., La Presse Médicale Formation, Le traitement de la maladie de Crohn en 2024, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666479825000321, février 2025
• INSERM – Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, MICI : Les microARN dans le viseur, https://www.inserm.fr/actualite/mici-les-microarn-dans-le-viseur/, septembre 2024
• CNRS – Centre National de la Recherche Scientifique, Nouvelles perspectives thérapeutiques pour les Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin, https://www.insb.cnrs.fr/fr/cnrsinfo/nouvelles-perspectives-therapeutiques-pour-les-maladies-inflammatoires-chroniques-de, 2024
• INSERM – Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, 19 mai : Journée mondiale des MICI, https://presse.inserm.fr/cest-dans-lair/19-mai-journee-mondiale-des-mici/, mai 2024
• Laharie D., Medscape, MICI : des nouveaux traitements non accessibles aux patients français, https://francais.medscape.com/voirarticle/3612106, janvier 2025
• Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE), Maladie de Crohn : nouvelles recommandations françaises, https://www.snfge.org/mediatheque/session/jfhod-2024/symposium-scientifique/maladie-crohn-nouvelles-recommandations, mars 2024
• ANSM – Agence Nationale de Sécurité du Médicament, Avis sur les conditions de substitution des biosimilaires, https://www.getaid.org/recommandations, novembre 2024